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손해보험 분야 소비자분쟁의 약 90%가 보험금 지급을 둘러싼 갈등인 것으로 나타났다.
한국소비자원의 9일 발표에 따르면 최근 3년(2022년~2025년 상반기) 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 가운데 보험금 관련 분쟁 비중은 88.0%였다. 유형별로는 ‘보험금 미지급’이 64.2%로 가장 많았고, ‘보험금액 산정 불만’이 20.4%를 차지했다.
사업자별 피해구제 신청 건수는 메리츠화재가 465건으로 가장 많았다. 보유계약 100만 건당 신청 건수는 흥국화재 44.3건이 가장 높았고, 롯데손해보험 29.8건, 메리츠화재 27.6건이 뒤를 이었다. 피해구제 합의율은 평균 28.3%로 30%에 미치지 못했으며, 삼성화재가 31.1%로 가장 높고 현대해상이 23.2%로 가장 낮았다.
주요 분쟁 사례도 제시됐다. 주치의가 관상동맥 질환으로 진단했으나 보험사가 의미 있는 협착 소견이 없다며 약관 요건 미충족을 이유로 진단보험금 지급을 거절한 사례가 포함됐다. 어깨 회전근개 봉합술 이후 의사 지시에 따라 입원했음에도 동시감정 결과를 근거로 ‘입원 필요성이 낮다’며 실손 입원보험금을 지급하지 않은 사례도 소개됐다. 두 사례 모두 약관 해석과 의료자문 절차, 지급 요건 판단에서 소비자와 보험사 간 이견이 핵심 쟁점으로 부각됐다.
분쟁은 중장년층에 집중됐다. 신청자의 74.4%가 40~60대였고, 특히 50대 비중이 29.1%로 가장 높았다. 보험종류별로는 실손보험이 42.0%로 최다였고, 건강보험 35.5%, 상해보험 7.2%, 자동차보험 5.9% 순으로 집계됐다.
소비자원은 비급여 등 고가 치료를 받기 전에 가입 보험사의 심사 기준과 제출서류를 먼저 확인하고 병원 관계자나 설계사의 설명을 보험금 지급 ‘확약’으로 오해하지 말 것을 권고했다. 아울러 보험금 청구 시에는 약관상의 지급 대상과 조건을 점검하고, 개인정보 보호와 접수 지연 방지를 위해 청구 자료는 설계사를 거치지 말고 보험사에 직접 제출하라고 안내했다. 분쟁이 발생한 경우에는 진단서와 의무기록을 꼼꼼히 확인하고, 의료자문이나 동시감정을 진행할 때 사유·내용·제출자료를 사전에 파악한 뒤 동의 여부를 결정할 것을 당부했다.
또한 소비자원은 상법상 고지의무 위반 시 계약 해지 가능, 보험업법상의 기초서류 준수 의무 및 중요사항 설명 의무, 금융소비자보호법의 설명 의무, 보험 표준약관의 제3자 의료자문 규정, 감독규정의 의료자문 중요사항 안내 의무, ‘의료자문 표준내부통제기준’의 공정 심사 원칙 등을 유의 기준으로 제시했다. 특히 의료자문 결과만으로 지급을 거절하거나 지연하는 관행은 지양돼야 하며 소비자가 제출한 증거에 반증이 없을 경우 지체 없이 지급해야 한다는 점을 강조했다.
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